Hantavirose in Europa: Een literatuuroverzicht / Hantavirosis in Europe: A review of literature Tijdschrift voor Geneeskunde 2001 Volume 58 Number 2

Tijdschrift voor Geneeskunde 2001; 58 (2): 105-114.

HANTAVIROSE IN EUROPA:

EEN LITERATUUROVERZICHT

WIM LC VAN HOOSTE (1)*, MARIO VAEREWIJCK (2)

(1) Preventieadviseur-Arbeidsgeneesheer (in opleiding bij publicatie),

(2) Licentiaat Biotechnologie - Free-lance auteur

* = corresponderend auteur:

Dokter Wim Van Hooste

Preventieadviseur-Arbeidsgeneesheer

Samenvatting

Hantavirose is een zoönose waarbij overdracht van het hantavirus gebeurt door contact met, of inhalatie van excreta afkomstig van muizen en ratten. Vertegenwoordigers van het Hantavirus veroorzaken een haemorrhagische koorts met renaal syndroom of hantavirus pulmonair syndroom. Meer dan 33 verschillende serotypes werden beschreven waarvan er minstens 5 klinisch belangrijk zijn. Elk serotype heeft een eigen knaagdierreservoir en geografische spreiding. Het hantavirus is tot op heden de enige verwekker van virale haemorrhagische koorts in de gematigde streken van het Noordelijk Halfrond. In België zijn er rapporten verschenen van een milde vorm van haemorrhagische koorts (nephropathia epidemica) die wordt veroorzaakt door het Puumala-serotype en dat wordt verspreid door de Rosse woelmuis. De virose manifesteert zich bij de patiënt door plotse hoge koorts, lage rugpijn en hoofdpijn. Enkele dagen later ontstaat een acute nierinsufficiëntie met proteïnurie. De behandeling is supportief, slechts zelden is dialyse noodzakelijk. Er is nog geen commercieel vaccin beschikbaar zodat voor preventie de reductie of eliminatie van contact tussen (excreta van) knaagdieren en mens voorop staat.

Kernwoorden: Hantavirus, Europa, zoönose, knaagdieren, preventie, risico

Abstract

Hantavirosis in Europe: A review of literature

Hantavirosis is a zoonosis transmitted to humans via contact with, or inhalation of excretions of mice and rats. The members of the genus Hantavirus cause a haemorrhagic fever with renal syndrome (HFRS) or the hantavirus pulmonary syndrome (HPS). To date more than 33 different serotypes are detected, of which at least 5 have clinical importance. Each serotype appears to be specific to a rodent reservoir host and geographic distribution. The Hantavirus is the only cause of haemorrhagic fever in the northern hemisphere. In Belgium there are reports of a mild form of haemorrhagic fever (nephropathia epidemica), caused by the Puumala serotype and spread by the red bank vole (Clethrionomys glareolus). The clinical presentation of the disease is suddenly high fever, low back pain and headache. After a few days the patient develops an acute renal failure with proteinuria. The treatment is supportive, only exceptional renal dialysis is necessary. Because there is no commercial vaccin available, the essential preventive measures are the reduction or elimination of the contact with (excretions of) rodents.

Key words: hantavirosis, Europa, zoonosis, rodents, prevention, risk

Inleiding

Het Hantavirus is een nog niet zo lang gekend genus van RNA-virussen behorende tot de Bunyaviridae. Het is tot op heden de enige verwekker van virale haemorrhagische koorts in de gematigde streken van het Noordelijk Halfrond. Virale bronnen van haemorrhagische koorts zijn: Filoviridae (Marburgvirus, Ebolavirus), Arenaviridae (Lassavirus, Machupovirus, Juninvirus), Bunyaviridae (Hantavirus, Crimean-Congo virus, Rift Valley virus), Flaviviridae (Dengue virus, Yellow fever virus, Kyasanur Forest virus, Omsk virus) en Togaviridae (Chikungunya virus)(1). Virale haemorrhagische koorts varieert van een febriele, haemorrhagische ziekte met capillaire fragiliteit tot acute shock met snelle dood tot gevolg.

Geschiedenis
Haemorrhagische koorts met nierfalen werd zo’n 1.000 jaar geleden beschreven in Chinese medische geschriften (2). De eerste Westerse beschrijving van deze ziekte werd teruggevonden bij beschrijving van epidemieën bij soldaten in de jaren ‘30 in Mantsjoerije en Siberië (3). Japanse en Russische onderzoekers noemden de ziekte respectievelijk ‘epidemic haemorrhagic fever’ (EHF) en ‘haemorrhagic nephrosonephritis’ (HNN). Tijdens de Eerste Wereldoorlog werden Amerikaanse, Duitse, Franse en Britse soldaten getroffen door een ‘néphrite de guerre’ of ‘trench nephritis’. Brown vermoedde reeds in 1916 dat een virus aan de basis lag (4). Tijdens de Tweede Wereldoorlog liepen in Fins Lapland circa 10.000 Duitse en Finse soldaten een epidemische interstitiële nefritis op. Tijdens de Koreaanse Oorlog (1950-’53) werden meer dan 3.000 Amerikaanse soldaten getroffen door een ziekte met gelijkaardige symptomen: ‘Korean haemorrhagic fever’ (KHF). In 1934 werd in Zweden ‘nephropathia epidemica’ (NE) beschreven, dat een grote klinische en epidemiologische gelijkenis vertoonde met KHF en EHF. In 1962 postuleerde Gajdusek dat NE in Scandinavië, KHF in Korea, HNN in de voormalige USSR, EHF in China en Japan, Songo fever in China en epidemic nephritis (NE), veroorzaakt werden door één of een groep van sterk gerelateerde etiologische agentia (5). Het etiologisch agens werd in 1976 door Lee et al. geïsoleerd en kreeg de naam Hantaanvirus (HTN), genoemd naar de rivier Hantaan die stroomt nabij de 38ste breedtegraad tussen Noord- en Zuid-Korea (6). In 1983 bracht een WHO-werkgroep deze ziektes, veroorzaakt door sterk verwante virussen, onder de overkoepelende naam ‘haemorrhagic fever with renal syndrome’ (HFRS)(7). In de Verenigde Staten van Amerika, meer bepaald de ‘Four Courners regio’ (New Mexico, Arizona, Colorado en Utah), beschreven Duchin et al. in 1993 een hantavirose met ernstige respiratoire symptomen: ‘hantavirus pulmonary syndrome’ (HPS)(8). Vele honderden Hantavirose-gevallen werden beschreven in de jaren ’90 bij Bosnische en Kroatische soldaten tijdens de oorlog in het voormalige Joegoslavië (9,10).

Virologie

Binnen de familie van Bunyaviridae worden 5 genera onderscheiden: Bunyavirus, Phlebovirus, Nairovirus, Tospovirus en Hantavirus. Bunyavirussen zijn enkelstrengige (-) RNA-virussen, waarbij het RNA-genoom bestaat uit 3 segmenten: kort (S), middellang (M) en lang (L) (3). S codeert voor het nucleocapside eiwit, M voor de envelop glycoproteïnen G1 en G2, en L voor het polymerase. Bunyavirussen zijn sferisch (diameter 90 - 120 nm) en voorzien van een envelop. Met uitzondering van het Hantavirus, worden hierboven genoemde genera overgedragen door arthropoden (11).
Tot op heden zijn meer dan 33 verschillende Hantavirus-serotypes gekend (3) waarvan minstens 5 klininsch belangrijk zijn. Het genus wordt op basis van genotypische en serologische methoden ingedeeld in acht groepen (12). Binnen eenzelfde serotype kan genetische variatie optreden. Onder de klinisch belangrijke serotypen vallen het Hantaanvirus (haemorrhagische koorts), Puumalavirus (nephropathia epidemica), Seoul virus (haemorrhagische koorts) en Sin Nombre virus (hantavirus pulmonary syndrome). Alle serotypes zijn terug te vinden bij een knaagdier waarbij ieder type is geassocieerd met een welbepaalde soort (3,13). In Europa komen het Puumalavirus, Dobravavirus, Seoulvirus en Hantaanvirus voor, waarbij voornamelijk het Puumalavirus in de Lage Landen van belang is (tabel 1) (3,14-27).

Tabel 1
Vectoren

Het Puumalavirus heeft de Rosse woelmuis (Clethrionomys glareolus) als natuurlijke gastheer. Dit knaagdier is 8 tot 12 cm groot en heeft een roodbruine rug en grijsachtige flanken. Het natuurlijk verspreidingsgebied van de Rosse woelmuis is Noordelijk en West-Europa. De Rosse woelmuis komt in bossen zeer algemeen voor, met als voorkeursbiotoop het gemengde loof- en naaldbos. Er zijn aantallen vastgesteld van 5 - 100 dieren per hectare. Het gemiddelde is eerder te situeren tussen de 10 en 30 dieren, afhankelijk van het biotoop (28) .
Niettegenstaande voornamelijk muizen en woelmuizen als vector worden beschouwd, zijn er een aantal gevallen beschreven waarbij ratten het hantavirus overdroegen. Desmyter et al. toonden aan dat labomedewerkers werden besmet via laboratten (29). Clement et al. en Lloyd et al. toonden aan dat (laboratorium)ratten vectoren kunnen zijn van het hantavirus (9,30). Het gegeven dat de Rosse woelmuis van nature uit niet voorkomt in Ierland, was een indirect bewijs dat andere knaagdieren hantavirus kunnen overdragen (31).

Transmissie
Besmetting met het hantavirus wordt opgelopen door direct of indirect contact met knaagdieren of hun excreta. Besmetting gebeurt meestal via de luchtwegen door inhalatie van viruspartikels die worden teruggevonden in faeces, besmette (opgedroogde) urine, speeksel, longsecreties en nestmateriaal (3). In enkele gevallen werd een percutane transmissie beschreven via een beet of via huiddefect/slijmvliezen (23). Over de rol van met hantavirus gecontamineerd voedsel of water bestaat nog geen eensgezindheid. Ook de overdracht van mens tot mens is niet duidelijk en op enkele (mogelijke) uitzonderingen na, wordt aangenomen dat deze vorm van verspreiding minimaal is (20,33). Het knaagdier is chronisch besmet met het virus maar ondervindt symptomatisch geen hinder van de infectie. Voornamelijk in de longen en nieren van het knaagdier worden grote aantallen virussen aangetroffen.

Epidemiologie
Mens
De incidentie in 1998 van nephropathia epidemica voor België was 0,5/100.000 inwoners op nationaal niveau (34). In de arrondissementen Thuin (provincie Henegouwen) en Philippeville (provincie Namen) was de incidentie in 1998 respectievelijk 6,9 en 8,2/100.000 inwoners (34). Tussen juli 1992 en januari 1994 werden er 62 gevallen in de regio tussen Samber en Maas vastgesteld. De hoogste incidentieregio’s van NE bevinden zich in Finland waar jaarlijkse incidenties teruggevonden worden tot 90/100.000 (35).

Dier
In een Belgische studie (1986-’90) werden 5.038 wilde kleine zoogdieren (94% knaagdieren, 27% woelmuizen) onderzocht. Bij 13,3% van de woelmuizen (184/1381) was Puumala-antigeen aantoonbaar met ELISA (enzyme-linked immunosorbent assay) en bij 13,3% van de woelmuizen was Hantaan en/of Puumala IgG met IFA (indirect immunofluorescence assay) aantoonbaar. De percentages waren beduidend hoger bij de woelmuizen dan het gemiddelde in het totaal van de gevangen dieren: 5,2% was positief met ELISA en IFA (36).

Pathologie
Vertegenwoordigers van het Hantavirus veroorzaken volgende aandoeningen (37)(tabel 2):

Tabel 2

HFRS‘Haemorrhagic fever with renal syndrome’ of ‘muroid virus nephropathy’ varieert van een milde, middelmatige tot ernstige ziekte. Er zijn naar schatting 150.000 tot 200.000 hospitalisaties per jaar wereldwijd. De incubatieperiode bedraagt 2 tot 42 dagen, meestal ongeveer 2 weken (1). 80% van de gevallen verlopen mild (koorts, faciale flush, rugpijn en spierpijn) tot middelmatig (proteïnurie en petechiën). Ernstige gevallen worden gekenmerkt door de triade van koorts, bloeding en nierfalen. Bij de aandoening met ernstig verloop worden 5 fasen onderscheiden: febriele fase, hypotensieve fase, oligurische fase, diuretische fase en een herstelfase. De febriele fase duurt 3 tot 7 dagen. De patiënt heeft plots hoge koorts (39-40°C), rillingen, hoofdpijn, abdominale pijn, rugpijn, myalgie, duizeligheid, nausea, petechiale rash ter hoogte van hoofd, nek en thorax. De hypotensieve fase duurt enkele uren tot 2 dagen en wordt gekenmerkt door bloeddrukval, tachycardie en soms shock. Eén op drie van de dodelijke gevallen vindt plaats tijdens deze fase. De oligurische fase duurt 3 tot 7 dagen en de patiënt heeft nausea, braakt en gaat in nierfalen. De analyses tonen eerst een normale hematocrietwaarde, daarna gedaald hematocriet, gestegen BUN (Blood Urea Nitrogen), gestegen creatinine, hyponatriëmie, hyperkaliëmie, hypocalciëmie en hematurie. De helft van de dodelijke gevallen situeert zich tijdens deze fase. In de diuretische fase, ongeveer 2 weken na het begin van de virose, worden de nierfunctie en stolling weer normaal. De diurese bedraagt 3 à 6 liter per dag. De herstelfase duurt weken tot 2 à 3 maanden. Nierbiopt vertoont ernstige vasculaire congestie van de medullaire bloedvaten. In een aantal gevallen wordt papilnecrose vastgesteld. In tabel 3 wordt een vergelijking gemaakt tussen de ziektebeelden ‘haemorrhagic fever with renal syndrome/korean haemorrhagic fever’ en ‘nephropathia epidemica’ (13).

Tabel 3

KHFKorean haemorrhagic fever is de meest ernstige vorm van HFRS en komt voor in Korea, China en het oostelijk deel van de voormalige USSR (38).

NE‘Nephropathia epidemica’ of ‘epidemic nephritis’ wordt gekenmerkt door plotse hoge koorts met rillingen, lumbale pijn en hoofdpijn (tabel 4) (13,24). Op de vierde dag heeft de patiënt last van nausea en braken. Tekenen die op NE wijzen zijn pijn in de oogbollen, conjunctivale injectie, petechiën in de keel en op het zachte gehemelte, flush ter hoogte van aangezicht, nek, schouders en thorax, en petechiale huidrash. Er treedt snel proteïnurie op. De 6 diagnostische criteria voor NE volgens Settergren zijn (39):
· een brutale start van de ziekte
· een lichaamstemperatuur hoger dan 37,8°C
· abdominale pijn, lumbalgie of hoofdpijn
· een stijging van het serum creatinine
· polyurie (> 2 liter/24 uur)
· proteïnurie of hematurie.
De laboratorium triade volgens Clement en Van Ranst (3) is:
· voorbijgaande nierinsufficiëntie met gestegen serum creatinine (> 1,2 mg/dl)
· vroegtijdige, voorbijgaande thrombocytopenie (< 100.000/µl)
· vroegtijdige proteïnurie.

Tabel 4

Nieraantasting bij NE is een acute, glomerulaire, tubulaire en hemorrhagische interstitiële nefritis, met vasculaire veranderingen (17). Het nierbiopt vertoont interstitieel oedeem en bloedingen, degeneratieve tubulaire veranderingen en infiltratie van inflammatoire cellen in de glomeruli (17).

HPS‘Hantavirus pulmonary syndrome’ is een ernstige ziekte met een aspecifiek begin. Meest frequente vroege symptomen zijn koorts, vermoeidheid, myalgieën in de grote spiergroepen van dij, heup of rug. Andere frequente vroege symptomen zijn nausea, braken, diarree, duizeligheid, abdominale pijn en hoofdpijn. Vier tot 10 dagen na de initiële fase gaat de patiënt hoesten en wordt kortademig door een abrupt niet-cardiogeen oedeem. De mortaliteit bedraagt 50-60%. Typisch is een zeer ernstige ARDS (acute respiratory distress syndrome). Tot nu toe werden er enkele honderden gevallen beschreven in Amerika, en mogelijks 2 gevallen in Duitsland (12).

Diagnose
De diagnose gebeurt door middel van serologische testen of reverse transcriptase-PCR. Serologisch onderzoek naar IgG-antistoffen wordt verricht met ‘indirect immunofluorescence assay’ (IFA) en ‘enzyme-linked immunosorbent assay’ (ELISA) (35). Kruisreacties met verschillende antilichamen bemoeilijken echter vaak een exacte typering van het isolaat (37).
Artsen dienen zich bewust te zijn van infecties opgelopen in het buitenland. Navraag naar een recente reisbestemming (bv. Amerika, waar het Sin Nombre virus endemisch aanwezig is) of het type reis (bv. avontuurlijk reizen met overnachting in tenten) kunnen naar de diagnose van hantavirose leiden.
Bij patiënten die negatief reageren op ‘leptospirosis icterohaemorrhagiae’ (ziekte van Weil), dient aandacht geschonken te worden aan hantavirose.

Wetgeving

Iedere besmetting is door elke arts en elk laboratorium binnen de 48 uur aan te geven aan het Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap - Afdeling P.S.G. - Gezondheidsinspectie want Hantavirus behoort tot ‘groep B’ (40). Periodiek verschijnen het aantal geregistreerde gevallen in het Epidemiologisch Bulletin van de Vlaamse Gemeenschap.
Het ‘Besluit betreffende de bescherming van de werknemers tegen de risico’s bij blootstelling aan biologische agentia op het werk’, is een omzetting naar Belgisch recht van de Europese richtlijn 90/679/EEG (26 november 1990) (41). In dit KB is volgende indeling opgenomen:
- gevaargroep 2: Puumalavirus, Prospect Hill virus, andere hantavirussen
- gevaargroep 3: Hantaanvirus, Seoulvirus
Gevaargroep 2 betekent ‘met gevaar voor werknemer, geen verspreiding onder de bevolking, effectieve preventie/behandeling mogelijk’. Groep 3 staat voor ‘ernstige ziekte met groot gevaar voor werknemer, verspreiding onder de bevolking mogelijk en effectieve preventie/behandeling mogelijk’. Specifieke maatregelen worden beschreven in bijlage III van het KB.
Hantavirose is een erkende beroepsziekte (zoönose) (Lijst van de beroepsziekten die aanleiding geven tot schadeloosstelling: 1.403.01 ‘Infectieziekten of door parasieten veroorzaakte ziekten die op de mens worden overgezet door dieren of dierlijke overblijfselen’) (42).

Behandeling

De behandeling is supportief: pijnstilling, vochtmanagement, zuurstof en eventueel inotropica. Het controleren van vochtbalans en elektrolieten is zeer belangrijk, vooral tijdens de oligurische en diuretische fasen. Plasma expanders zijn nodig bij shock. Bij ernstig nierfalen wordt overgegaan tot dialyse. Bij cardiorespiratoire deterioratie is behandeling met vasopressoren en ventilatie noodzakelijk. Middelen die aangewend worden zijn ribavirine (Virazole®) en alpha-interferon (43,44). Er zijn weinig klinische studies met deze producten uitgevoerd (45). Niet-steroïdale anti-inflammatoire middelen en aspirine dienen vermeden te worden omdat zij de nierfunctie verder kunnen aantasten.

Vaccinatie

De ontwikkeling van een vaccin tegen het hantavirus bevindt zich nog in een experimenteel stadium en tot op heden is er nog geen commercieel vaccin beschikbaar. De ontwikkeling van het vaccin wordt bemoeilijkt door het ontbreken van een gepast diermodel (11). Zowel vaccins gebaseerd op geïnactiveerde virussen en recombinant DNA-technologie worden uitgetest.
Momenteel is een Frans-Belgisch Eureka-onderzoeksproject aan de gang in het Rega Institute for Medical Research, Departement Microbiologie en Immunologie (Katholieke Universiteit Leuven, Prof. Dr. M. Van Ranst), en het Franse Centre d’Immunologie Pierre Fabre (å!2174 Hantavaccine, Development of new therapies against Hantavirus infections). Dit project ging van start in 1999 en loopt tot 2002. Dit project dient te resulteren in een commercieel vaccin en bruikbare diagnosemiddelen.

Risico-evaluatie
Risicogebieden (Geografische variatie)Europese endemische gebieden zijn gelegen in Scandinavië, Frankrijk, België, Nederland, Duitsland, Europees Rusland en de Balkan (3). In België werden de meeste gevallen vastgesteld in de streek tussen Samber en Maas. In 1985 werden de eerste Puumalavirusinfecties geconstateerd in Chimay. In 1992-’93 was er een epidemie in de Belgisch-Franse Ardennen met 133 gevallen (15). In 1995-’96 vond er een epidemie plaats tussen Samber en Maas met Chimay als epicentrum (16).

Risicoperiode
Infectie is het hele jaar door mogelijk (31,46). Uit de literatuur blijkt dat het aantal infecties met het Puumalavirus om de drie jaar stijgt. Dit werd duidelijk geïllustreerd door Scandinavische onderzoekers (20). In Noordelijke regionen zal de Rosse woelmuis zich tijdens de late herfst en winter schuilhouden in plaatsen die bewoond worden door mensen. Het contact tussen knaagdier en mens wordt hierdoor vergroot. De toename van het aantal infecties was gekoppeld aan de stijging van het aantal dieren (26). Tijdens piekmomenten bleek 20 tot 40 % van de rosse woelmuizen seropositief (47).
De epidemie van 1992-’93 aan de Frans-Belgische grens had 2 pieken: een kleine piek in december ‘92-januari ’93 en een grote piek in mei-juli ’93 (15). Op basis van de beschikbare gegevens in België is het nog niet mogelijk om een 3-jaarlijkse incidentiestijging aan te tonen. Wel werden er tijdens de epidemie van 1992-93 in de streek van Chimay hoge aantallen rosse woelmuizen opgemerkt. Dit kon te wijten zijn aan een combinatie van een milde winter 1992-‘93 en een overvloed aan beukennootjes (3). Goede zaadjaren met grote hoeveelheden kiemkrachtige beukennootjes komen onregelmatig voor, met tussentijden van meer dan 6 tot 10 jaar (48). Het aantal woelmuizen én het aantal infectiegevallen nam eind 1993 af.

Risicoleeftijd en -geslachtDe gemiddelde leeftijd van de geïnfecteerden ligt rond de 40 jaar, met een spreiding van 8 tot 79 jaar (15). Van Loock et al. vond een gemiddelde leeftijd van 44 jaar, met een spreiding van 15 tot 80 jaar (49). In 1998 was van de Belgisch geregistreerde gevallen, 87,5% tussen 15 en 64 jaar oud (8,5% tussen 15 en 24 jaar, 41,5% tussen 25 en 44 jaar, 37,5% tussen 45 en 64 jaar) (34). Bij een Nederlandse studie was het merendeel van de besmette personen tussen 30 en 40 jaar (25). Bij Sommer et al. was tweederde van de besmette personen tussen 20 en 60 jaar: 48,5% tussen 20 en 39 jaar en 19,5% tussen 40 en 60 jaar (26).
Mannen lopen een groter risico: de verhouding van man/vrouw is 1,3/1 tot 3/1 (15,25,26,50).

Risico-activiteiten en risico-beroepenBij analyse van de NE-epidemie in België van 1992-’93 werd bij 76% van de patiënten in de anamnese een professionele of vrije tijdsactiviteit in het Ardeens bos teruggevonden (3). Bij 38% van de besmette personen bevond de woning zich in of nabij de bosrand.
Overzicht van risico-activiteiten (3,51,51):
· (in)direct contact met knaagdieren:
1. contact met dode of levende knaagdieren en/of excreta (vangen, nestmateriaal)
2. bewerken van aarde (ploegen, oogsten)
3. kamperen / militaire oefeningen
· houtbewerking:
1. intensieve arbeid in bossen (hout hakken, stronken verplaatsen)
2. manipulatie opgeslagen (brand)hout
· werken in woningen:
4. bouw (renovatie oude woningen)
5. reinigen van kelders, zolders, provisiekamers, (kippen)hokken
Risicoberoepen zijn bosarbeiders, landbouwers, militairen en laboratoriumpersoneel met proefdiercontact (52). In een Zweedse studie lag de incidentie van NE 6 tot 8 maal hoger bij militairen dan bij de civiele bevolking wonende in hetzelfde gebied (27). In Nederland was bij een steekproef 0,7% van de bloeddonoren positief, onder labomedewerkers was het percentage 2,2%, onder dierenvangers 6% en onder de bosarbeiders 4% (25). Bij een andere Nederlandse studie van van Charante et al. waren bij 4% van de bosarbeiders serumantilichamen tegen het Puumalavirus aantoonbaar, bij kantoorbedienden 0,7% (51). Studies van serumantilichamen in verschillende Europese landen kwamen met percentages bij bosarbeiders en landbouwers van 1 tot 30% (52). Risicoblootstelling is ook mogelijk tijdens recreatie of huis-en-tuin bezigheden (53).
Een case-control studie in Chimay toonde een verhoogd risico aan op besmetting tijdens houtbewerking, zware fysieke inspanning in het bos (hout hakken) of in gesloten ruimtes (renovatie, reinigen) en voor het openen van een gesloten ruimte (stal, hut, ...) na de winter (49). Wandelen, joggen, jagen en hengelen waren niet significant risicovol. Een logistische regressie-analyse van Crowcroft et al. weerhield als risico’s het betreden van lang leegstaande optrekjes, schoonmaken (vegen) ervan en het dichtbij een bosrand wonen met muizen in of rond de woning (op minder dan 50 meter)(16).

Preventie
Voorzorgen die dienen genomen te worden tijdens het kamperen en de desinfectie van ruimtes bewoond door muizen of ratten, zijn (3,25,50,54) :
· uitzoeken van een kampeerplaats die geen sporen draagt van intense aanwezigheid van muizen (uitwerpselen, holen, gangen,...) en gebruik van een tent met bodem;
· goed verluchten van leegstaande woonsten zoals caravans, hutten, gebouwen, etc. gedurende minimum 30 minuten;
· tijdens opruimen of vernietigen van (woel)muizennesten, het gezicht niet dichtbij deze nesten houden en het opruimwerk zoveel mogelijk met de rug gekeerd tegen de wind uitvoeren;
· gebruik van een 10% bleekwateroplossing als desinfectiemiddel en minstens 30 minuten laten inwerken;
· beschermende kledij/vloeistofdichte handschoenen/stofmasker/beschermbril dragen bij het opruimen van oude nesten en dode knaagdieren;
· vochtig opdweilen van stof alvorens te borstelen of te stofzuigen gezien beide laatstgenoemde activiteiten aërosolen/stofwolken genereren;
· contact met dode knaagdieren tot een minimum herleiden;
· knaagdieren niet lokken door zorgvuldig om te springen met voedselvoorraden, huisdiervoedsel en etensresten;
· plaatsen van mechanische vallen en rodenticide;
· gaten en kieren dichtmaken in woning.
Het lipidenomhulsel van de virussen maakt ze gevoelig aan inactivatie door middel van detergenten, alcohol en ether. Inactivatie is tevens mogelijk door verdunde bleekwateroplossing, fenol, bepaalde zuren (pH lager dan 5,0) en hitte (30 min 60°C) (13).
Van Loock et al. raadden aan om houtbewerkingsactiviteiten tegen de wind uit te voeren (49). Een recente studie wees uit dat in provincies waar het Puumalavirus endemisch aanwezig is (Henegouwen, Namen en Luxemburg), 47 % (91/194) van de bevolking kennis heeft van hantavirose (16). Bij Belgische en Amerikaanse troepen gelegerd in Bosnië, een endemisch gebied voor hantavirus, werd er recent geen besmetting vastgesteld (3). Deze troepen werden gesensibiliseerd over hantavirose en de te nemen voorzorgen en maatregelen. Mogelijks kan een algemene sensibiliseringscampagne of een doelgerichte campagne naar bewoners van endemische gebieden, een aantal beroepen en vrijetijdsbestedingen (jeugdbeweging, kampeerders) toe, het aantal besmettingen doen afnemen.
Voor laboratoria die werken met serotypes van het Hantavirus in celcultuur of besmette levende dieren, gelden de ‘biosafety level III’ voorwaarden.

Besluit

Wereldwijd verschijnen er meer en meer publicaties in medische vakbladen over hantavirose. Steeds meer serotypes worden teruggevonden. Hierbij kan de vraag worden gesteld of dit het gevolg is van een toename van (de verspreiding van) het virus of het meer gericht onderzoek naar deze ziekteverwekker.
In België is het endemisch gebied de driehoek tussen Samber en Maas. De ziekte wordt in ons land veroorzaakt door het Puumalavirus, dat een milde vorm van haemorrhagische koorts veroorzaakt met nierinsufficiëntie en proteïnurie. Zelden is dialyse vereist. Een aantal mensen loopt een verhoogd risico omwille van beroepsactiviteiten, vrijetijdsbesteding of woonplaats. Voldoende aandacht dient besteed te worden aan het zo beperkt mogelijk houden van het contact met ratten en muizen en/of excreta. Het medische corps dient aan deze virose te denken bij personen met plots hoge koorts, lumbale pijn en hoofdpijn én blootstelling aan ratten en muizen en/of excreta.

Dankwoord

Een woord van dank gaat uit naar de documentatiedienst van IDEWE, Externe Dienst voor Preventie & Bescherming op het Werk vzw.

Literatuur

1. SHOPE RE. Viral hemorrhagic fevers. In: WYNGAARDEN JB, SMITH LH, BENNETT JC, Eds. Cecil’s Textbook of Medicine 19th Ed, Philadelphia: W.B. Saunders, 1994 : 1879-1886.
2. Hantavirus disease. Lancet editorials 1990; 336 : 407-408.
3. CLEMENT J, VAN RANST M. Hantavirus infecties in België. Verh K Acad Geneeskd Belg 1999 ; 61 : 707-717 + bespreking, pp. 718-719.
4. BROWN WL. Trench nephritis. Lancet 1916 ; 1: 391-399.
5. GAJDUSEK DC. Viral hemorrhagic fevers-special reference to hemorrhagic fevers with renal syndrome (epidemic hemorrhagic fever). J Pediatr 1962; 60: 841-857.
6. LEE HW, LEE PW, JOHNSON KM. Isolation of the etiologic agent of Korean hemorrhagic
fever. J Infect Dis 1978 ; 137 : 298-308.
7. WORLD HEALTH ORGANISATION. Haemorrhagic fever with renal syndrome: Memorandum
from a WHO meeting. WHO Bull 1983 ; 61 : 269-275.
8. DUCHIN JS, KOSTER FT, PETERS CJ et al. Hantavirus pulmonary syndrome: a clinical description of 17 patients with a newly recognized disease. The Hantavirus Study Group. N Engl J Med 1994 ; 330: 949-955.
9. CLEMENT J, McKENNA P, AVSIC-ZUPANC T, SKINNER CR. Rat-transmitted hantavirus disease in Sarajevo. Lancet 1994 ; 344 : 131.
10. HUKIC M, KURT A, TORSTENSSON S, LUNDKVIST Å, WIGER D, NIKLASSON B. Haemorrhagic fever with renal syndrome in north-east Bosnia. Lancet 1996 ; 347 : 56-57.
11. SCHMALJOHN C. Prospects for vaccins to control viruses in the family Bunyaviridae. Rev Med Virol 1994 ; 4 : 185-196.
12. LUNDKVIST Å, NIKLASSON B. Haemorrhagic fever with renal syndrome and other Hantavirus infections. Rev Med Virol 1994 ; 4 : 177-184.
13. KANERVA M, MUSTONEN J, VAHERI A. Pathogenisis of Puumala and other Hantavirus infections. Rev Med Virol 1998 ; 8 : 67-86.
14. CLEMENT J, McKENNA P, COLSON P et al. Hantavirus epidemic in Europe, 1993. Lancet
1994 ; 343 : 114.
15. COLSON P, DAMOISEAUX PH, BRISBOIS J et al. Epidémie d’hantavirose dans l’Entre Sambre-et-Meuse. Année 1992-1993. Données Cliniques et Biologiques. Acta Clin Belg 1995 ; 50 : 197-206.
16. CROWCROFT NS, INFUSO A, ILEF D et al. Risk factors for human hantavirus infection: Franco-Belgian collaborative case-control study during 1995-6 epidemic. BMJ 1999 ; 318 : 1737-1738.
17. LUNDKVIST Å, HUKIC M, HÔRLING J, GILLJAM M, NICHOL S, NIKLASSON B. Puumala and Dobrava viruses cause hemorrhagic fever with renal syndrome in Bosnia-Herzegovina: evidence of highly cross-neutralizing antibody responses in early patient sera. J Med Virol 1997 ; 53 : 51-59.
18. MEISEL H, LUNDKVIST Å, GANTZER K, BÄR W, SIBOLD C, KRÛGER DH. First case of infection with Hantavirus Dobrava in Germany. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998 ; 17 : 884-892.
19. SCHREIBER M, LAUE T, WOLFF C. Hantavirus pulmonary syndrome in Germany. Lancet 1996 ; 347 : 336-337.
20. BRUMMER-KORVENKONTIO M, VAPALAHTI O, HENTTONEN H, KOSKELA P, KUUSISTO P, VAHERI A. Epidemiological study of nephropathia epidemica in Finland 1989-96. Scand J Infect Dis 1999 ; 31 : 427-435.
21. LE GUENNO B, CAMPRASSE MA, GUILBAUT JC, LANOUX P, HOEN B. Hantavirus epidemic in Europe, 1993. Lancet 1994 ; 343 : 114-115.22. ROLLIN P, COUDRIER D, SUREAU P. Hantavirus epidemic in Europe, 1993. Lancet 1994 ; 343 : 115.
22. ROLLIN P, COUDRIER D, SUREAU P. Hantavirus epidemic in Europe, 1993. Lancet 1994 ; 343 : 115.
23. PAPA A, JOHNSON AM, STOCKTON PC et al. Retrospective serological and genetic study of the distribution of Hantaviruses in Greece. J Med Virol 1998 ; 55 : 321-327.
24. JORDANS JGM, GROEN J, CLEMENT J, LEFEVRE A, OSTERHAUS ADME. Infectie met het Hantavirus, een te weinig herkende oorzaak van acute nierinsufficiëntie. Ned Tijdschrift Geneeskd 1991 ; 135 : 791-793.
25. GROEN J, GERDING MN, JORDANS JGM, CLEMENT JP, NIEUWENHUIJS JHM, OSTERHAUS ADME. Hantavirus infections in the Netherlands: epidemiology and disease. Epidemiol Infect 1995 ; 114 : 373-383.
26. SOMMER AI, TRAAVIK T, MEHL R, BERDAL BP, DALRYMPLE J. Hemorrhagic fever with renal syndrome (nephropathia epidemica) in Norway: seroepidemiology 1981-1985. Scand J Infect Dis 1988 ; 20 : 267-274.
27. NIKLASSON B, LEDUC J, NYSTROM K, NYMAN L. Nephropathia epidemica: incidence of clinical cases and antibody prevalence in an endemic area of Sweden. Epidemiol Infect 1987 ; 99: 559-62.
28. VAN DEN BERGE K, VERLINDE R. Knaagdieren. In: Faunabeheer. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Departement Leeftmilieu en Infrastructuuur, Administratie Milieu, Natuur, Land- en Waterbeheer, Afdeling Bos & Groen 1999.
29. DESMYTER J, JOHNSON KM, DECKERS C, LEDUC JW, BRASSEUR F, VAN YPERSELE DE STRIHOU C. Laboratory rat associated outbreak of haemorrhagic fever with renal syndrome due to hantaan-like virus in Belgium. Lancet 1983 ; 24/31 : 1445-1448.
30. LLOYD G, BOWEN ETW, JONES N. HFRS outbreak associated with laboratory rats in UK. Lancet 1984 ; i : 1175-1176.
31. McKENNA P, CLEMENT J, MATTHYS P, COYLE PV, McCAUGHEY C. Serological evidence of Hantavirus disease in Northern Ireland. J Med Virol 1994 ; 43 : 33-38.
32. GLASS G, CHILDS J, KORCH G, LEDUC J. Association of intraspecific wounding with hantaviral infection in wild rats (Rattus norvegicus). Epidemiol Infect 1988 ; 101 : 459-472.
33. KAISER J. Human-to-human spread of hantavirus ? Science 1993 ; 275 : 605.
34. PEILLABORATORIA + REFERENTIELABORATORIUM. Hantavirus. http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl
35. NIKLASSON B, JONSSON M, WIDEGREN I, PERSSON K, LEDUC J. A study of nephropathia epidemica among military personnel in Sweden. Res Virol 1992 ; 143 : 211-214.
36. CLEMENT J, McKENNA P, LEIRS H et al. Hantavirus infections in rodents. In: HORZINEK M (Ed.) Virus infections in rodents and lagomorphs. Amsterdam: Elsevier, 1994: 295-316.
37. Hantaviridae. In: ARMSTRONG D, COHEN J, Eds. Infectious Diseases. London: Mosby, 1999.
38. NATHANSON N, NICHOL S. Korean hemorrhagic fever and Hantavirus pulmonary syndrome: two examples of emerging hantaviral diseases. In: KRAUSE RM, Ed. Emerging infections. Academic Press, San Diego: 1998 ; 365-374.
39. SETTERGREN B, LESCHINSKAYA , ZAGIDULLIN I et al. Haemorrhagic fever with renal syndrome: Comparison of clinical course in Sweden and in Western Soviet Union. Scand J Infect Dis 1991; 23: 549-552.
40. Decreet Profylaxe van besmettelijke ziekten van 5 april 1995 - Belgisch Staatsblad 14 juli 1995.
41. KB van 5 augustus 1996 - Belgisch Staatsblad 1 oktober 1996.
42. Beroepsziektenwet van 24 december 1963.
43. HUGGINS JW, KIM G, BRAND OM, McKEE KT. Ribavirin therapy for Hantaan virus infection in suckling mice. J Infect Dis 1986 ; 153 : 489-497.
44. GUI XE, HO M, COHEN MS et al. Hemorrhagic fever with renal syndrome: treatment with recombinant interferon. J Infect Dis 1987 ; 155: 1047-1051.
45. HSIANG CM, HUGGINS JW, GUAN MY et al. Effective therapy of epidemic hemorrhagic fever with ribavirin in a double blind random controlled trial II: improvement in some clinical signs of hematology, cardiology, renology and immunology. In: 29th International Colloquium on Hantaviruses, Antwerp, Belgium, 10-11 december 1987.
46. VAN YPERSELE DE STRIHOU C, MERY JP. Hantavirus-related acute interstitial nephritis in Western Europe: expansion of a world-wide zoonosis. Q J Med 1989 ; 270 : 941-950.
47. NIKLASSON B, HORNFELDT B, LUNDKVIST Å, BJORSTEN S, LEDUC J. Temporal dynamics of Puumala virus antibody prevalence in voles op nephropathia epidemica incidence in humans. Am J Trop Med Hyg 1995 ; 53 : 134-140.
48. MEES G. In: Cursus bosbouwpraktijk. Ministerie van de Vlaamse Gemeenschap, Departement Leefmilieu en Infrastructuur, Administratie Milieu, Natuur, Land- en Waterbeheer, Afdeling Bos & Groen 1991.
49. VAN LOOCK F, THOMAS I, CLEMENT J, GHOOS S, COLSON P. A case-control study after a Hantavirus outbreak in the South of Belgium: who is at risk? Clin Inf Disease 1999 ; 28 : 834-839.
50. DUCOFFRE G. Infectieuze aandoeningen (Peillaboratoria): informatie over hantavirose. Brochure uitgegeven door het Wetenschappelijk Instituut Volksgezondheid - Louis Pasteur, Afdeling Epidemiologie; http://www.iph.fgov.be/epidemio/epinl/plabnl/hanta.htm
51. VAN CHARANTE AW, GROEN J, OSTERHAUS ADME. Risk of infections transmitted by arthropods and rodents in forestry workers. Eur J Epidemiol 1994 ; 10 (3) : 349-351.
52. Occupationally acquired infections of the lung. In: STELLMAN JM, Ed. Encyclopaedia of occupational health and safety. Geneva: International Labour Office, 1998 : 10.83.
53. ZEITZ PS, GRABER JM, VOORHEES RA et al. Assessmment of Occupational risk for Hantavirus Infection in Arizona and New Mexico. JOEM 1997 ; 39 (5) : 463-467.
54. All about Hantavirus. Center for Diseases Control and Prevention (CDC). http://www.cdc.gov/ncidod/diseases/hanta/hps/index.htm

Tabel 1: Hantavirus-serotypes in enkele Europese landen
Tabel 2: Klinische beelden geassocieerd met vertegenwoordigers van het Hantavirus

Tabel 3: Vergelijking van de ziektebeelden HFRS/KHF en NE wat betreft symptomen en tekenen, labo-analyses en therapie

Tabel 4: De belangrijkste klinische gegevens van 100 Westeuropese patiënten met Hantavirusinfectie (% van de patiënten)